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浅析当前城市公立医院综合改革需解决的问题及对策
【2017年12月21日】【字号:

荆州市审计局  宗萍  易火生


为配合稳步推进城市公立医院综合改革,今年,荆州市审计局对全市8家公立医院的收费政策执行和财务管理情况开展了专项审计。笔者在参与审计中,发现医院在现行事业性质企业化运作的模式下,政府办医职能弱化、行政主管部门管理能力软化、医院公益性质淡化、违纪违规问题时有发生,医院管理现状与城市公立医院改革的基本目标还存在一定差距。

存在的问题

一、医院法人治理结构和治理机制还没有形成。医院法人治理结构和院长任期目标责任考核制度没有形成,难以提高医院专业化管理能力、推进职业化建设和问责制。医院从业人员身份受历史因素影响,有编制、合同制、聘用制、劳务派遣、人事代理等多种复杂关系,干部选拔任免和薪酬绩效待遇等难以用统一的经济政策和内控制度加以激励和约束,还是沿用传统的行政手段进行管理。政府和卫生计生行政部门没有成立专门的公立医院管理机构,也没有确定各医院功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等绩效评价指标体系。

二、主管部门制定收费和管理政策不够精准和细化。物价部门在制定医院检测设备定价时,没有根据设备价格、性能等不同区别细化定价,医院没有建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,均以物价部门核定的上限收费。虽然在医改中医院对大型检测收费进行了调整,但毛利仍然较高,收费相对较贵形成暴利。卫计部门搭建的市级医用耗材网上集中采购平台,涉及低值耗材采购目录不全、子目不细,同时没有约定供应数量,医院在采购中价格偏差较大,个别同流水号、同厂家、同品种、同规格的医用耗材结算价格相差5倍以上。

三、医院逐利机制没有完全破除。医院在自收自支自负盈亏的管理体制下,制定的收费、物价、考核、分配等制度都带有逐利意识,是医药费用的增势未能有效控制和患者就医负担未能明显减轻的主要因素。审计发现:一是市直同级别医院间人均住院费用相差大,三甲医院门诊就诊人次和人均费用增幅较快。二是医院检查收入占医疗业务收入比重较高,“大检查”是部分部分医院创收的主要手段。三是医院重复收费、超标准收费、自立项目收费还不同程度的存在。

四、医院经营管理与监管要求存在差距。一是医院内部二次分配缺乏监管,部分科室形成账外账,违规大额使用现金,用结余资金购买理财产品。二是资产出租管理不规范。医院的食堂、停车场、小卖部、门面等资产出租或托管,未上报有关部门审批,出租价格也未经评估。部分资产出租无书面协议,欠收未收租金保证金。三是无依据报销职工医疗费和减免有关部门人员药品费,违规列支职工个人所得税、体检消费券及协作费。

五、城市公立医院推行分级诊疗制度困难。国家建立分级诊疗制度的政策要求是构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。城市医院在推行分级诊疗中一是城市医院服务范围主要是城区,患者首诊多愿选择高等级医院治疗,普通病症也不愿向下转诊。二是城市医院在社区设立的基层医疗机构少,承接服务能力不足,接诊后向上转诊病人有限。三是县级医院为自身利益出发不愿将病人向市级转诊。四是农村患者个人转诊有市、省、外地等多个渠道,分流了病人。

审计对策与建议

公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程,解决好当前的困难有利于积极稳妥推进城市公立医院综合改革,完善医疗卫生服务体系,解决群众看病就医问题。综合分析审计情况,笔者建议:

一、进一步突出政府主导地位推动医改深入。确定政府办医职能,明确管办分开,确定办事机构,承担医院管理日常工作,负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等,推动综合医改深入。

二、健全完善医改细化措施。按医院综合改革方向,集编办、卫计、发改、财政、人社等相关部门之合力,统筹配置与公立医院改革相关的政策资源和人、财、物等资源,明确政策导向,理顺管理体制,加大改革推进力度。

三、建立以公益性为导向的考核评价机制。建立健全突出院长年度和任期目标责任考核的指标体系和医院功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标,与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩的激励约束机制。

四、加强对医院业务的综合监督检查。严格查处医院在执行医疗、物价、收费、财务等政策方面出现的突出问题,强化问责医生开具“大处方”“大检查”的违规行为。

五、强化基层服务能力建设推进分级诊疗。以加强社区医疗机构建设和提升服务能力为基础,以业务、技术、管理、资产等为纽带,探索构建医疗联合体的分工协作模式,构建市、县、区、乡、村协同发展的服务体系,综合运用法律、社保、行政和市场手段,优化资源配置,引导患者合理就医。

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