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数据分析在医保基金审计实务中的应用

【时间:2017年10月11日

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保康县审计局 邹曙光


2016年下半年,按照省审计厅的统一部署,对全省医疗保险基金进行全面审计。本文是基层审计人员在某区医保审计中运用数据关联分析,结合社会热点聚焦贫困人员医疗保障,在审计现场,灵活运用数据资源,准确确定重点目标,迅速查找问题,确定问题线索的计算机辅助审计运用案例。通过计算机分析确定审计方向,运用数据锁定证据,查出了某医院通过虚假慈善捐赠,减免基金报销起付线金额,破坏医疗基金报销政策,吸纳贫困人员住院,诱使患者小病大养。并利用贫困人员报销比例高的特性,通过药品加价等手段,垒高住院费用,实行严格的例均费用控制,违规报销医保基金的问题。


数据分析,确定方向


审计人员在全面解读审计实施方案后,针对当前热点贫困人员医疗保障问题展开布局思考。在收集医疗报销系统数据、建档立卡贫困数据、以及低保五保数据的基础上,运用计算机比对发现,该地贫困人员在该市某二级医院报销比例明显高于一般水平。综合分析该地区为位于城区,由于分级诊疗费用报销比例的影响,一般常规病多在乡镇、社区进行救治;病情复杂的患者则会选择到离该医院不远的三甲医院进行救治,在该医院进行集中救治似乎存在不合理性。通过进一步深入分析该院医保基金的报销的数据,发现该院住院患者可报销费用与住院总费用占比较高,可报销药品占总药品87%,住院费用在医保基金管理部门设置例均费3000元上下浮动12%。根据审计经验判断和数据分析的结果,该医院存在的医保基金报销方面可能存在一些问题,有必要实地走访调查该家医院。


现场了解,发现端倪


审计人员随医保基金管理人员一同,对该院住院情况进行核查,检查床位登记表、住院结算、相关设备检查费用、药品出入库管理、医保基金报销结算等情况,并了解到这是一家已经改革的公立医院,实际控股为个人。检查后审计人员发现,该院住院患者并不十分多,床位使用率不足一半,并没有医保基金中显示的那么高。在通过医院门前发现宣传市慈善慈善基金会的关于慈善救助贫困人员宣传标语的横幅,审计人员非常好奇。通过了解,该院是市慈善基金会的定点救助机构,主要是对住院困难贫困人员进行慈善救助,每人次基本300至400元。随即审计人员产生市慈善基金会与这家医院是什么关系?贫困人员为什么会选择在这家医院就诊?慈善捐赠与住院结算费用有什么关联?

带着这些疑问,审计人员对该院医保报销财务资料、医院HIS管理系统以及药品出入库管理等相关情况进行核查。在审查该院财务资料的过程中发现,该院多次收到市慈善机构向该院转款,2015至2016年6月合计76万余元。经仔细查看该院于慈善基金会资金往来发现,该院在1年多以前向慈善基金会转款80万元,名目是慈善捐赠。审计人员对医院这样的捐赠感觉很诧异,疑问是否存在利害关系的捐赠收益?经询问相关人员得知,慈善基金会拨入的款项是用于该院贫困人员医疗费用救助,慈善捐款是医院所做的慈善事业捐赠,两者不存在必然联系。但慈善捐赠是不能指定受益人的,医院这种行为明显是指定了受益人,医院这样转圈究竟为何?

另外,在对该院药品出入库过程中发现,该院销售的药品存在不同程度的加价,药品随行单的价格与医保基金中报销的价格差异较大。如:某厂家生产的0.9%氯化钠注射液塑,规格250ML,药品随行单价为1.4元,而在医保报销系统中显示该药品的报销价格为4.2元,加价率为265%。这么高的加价率,怎么能通过医保报销?


深入剖析,理清关系


带着慈善捐赠与患者救助之间的关系?药品加价与医疗报销的关系?的疑问,审计人员进行深入分析,逐步理清思路。

一是慈善捐赠与患者救助之间的关系?该医院向市慈善基金会捐赠捐款80万元,然后慈善基金会分批次以慈善救助的名义,定向为该家医院的贫困住院患者进行救助,变相减免基金起付线的个人自费部分,破坏医保基金报销中住院费用起付线政策。进行住院不要出费用的虚假宣传,吸纳住院患者,诱使患者小病大养。

二是药品加价与医疗报销的关系?从患者住院费用组成来看,可报销费用占比较高,该院通过药品加价和多进行常规项目检查,组合形成住院费用,并严格控制例均费用,不突破医保基金管理部门对该院确定的例均费用,便于医保基金报销。从而套取医保基金,实现医院的盈利。通过对部分患者计算分析显示,(患者可报销住院费用-基金报销起付线)*利润率大于减免基金起付线的个人自费部分。

通过分析显示,该院一方面通过向慈善基金会进行虚假捐赠,定向为该院住院患者进行慈善救助,破坏基金起付线政策,宣传住院不要费用,诱使患者小病大养;另一方面通过可报销药品的大幅加价,垒高住院费用,并严格控制例均费用,使得顺利报销医保基金。形成了有患者住院,住院有明细,费用能报销的“住院不要钱”模式。但如何确定问题金额,锁定审计证据?如何将享受虚假捐赠救助人员与医保基金报销系统中住院患者的对应?患者费用中违规加价药品报销了多少医保基金?


数据支撑,锁定证据


找到了问题的症结,接下来就是让数据成为证据。审计人员通过对该院享受慈善救助人员名单进行整理,与医疗报销系统中住院患者进行一一对应,然后查找住院患者的住院费用明细与违规加价药品进行关联,确定药品加价的金额,以及报销医保基金的金额。通过关联计算最终确定2015年至2016年6月该院共计通过减免医保基金起付线自费部分2364人次,违规报销医保基金454多万元的违规事实。用详实的基础数据,锁定了审计证据,形成了有效的审计成果。有效地堵住了基金报销中的漏洞,更好的保障基金安全运行,让医疗报销政策更好地惠及患者。(在审计核查中受限于享受慈善救助人员名单为医院手工录制和同种药品不同厂家、不同规格的价格差异较大,以及医保报销系统中药品规格录入缺失等原因,使得审计的效果减弱。)


结束语


本案例是基层审计人员,在计算机审计方面的有益尝试,利用数据分析,查出了审计问题,让数据成为了证据,有效地支撑了审计结论。从数据分析来说,仅仅运用了数据的关联、比对、统计等简单技术方法,未能形成大数据的数据模块、数据挖掘等系统性分析。结合基层审计的现实,以及基层人员配备,笔者认为,大数据并不在“大”,而在于“有用”,让数据能够有效的服务审计实务,使审计思路和技术手段有机结合,从而充分发挥计算机审计的作用。

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